Фундаментальная проблема современного здравохранения. Не охрана здоровья, а лечение болезней

Че Гевара. 1960.     «…медицине придется превратиться в науку, которая служит профилактике заболеваний и ориентирует общественность на выполнение своих медицинских обязанностей.  Медицина должна вмешиваться только в случаях крайней необходимости, для проведения операции или чего-то подобного,…».

Устав ВОЗ, принятый в 1946 году.  «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера в области здравоохранения.»

Отчет ВОЗ 2023.  С 2015 года наблюдается замедление темпов снижения преждевременной смертности от основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), а также показателей смертности от дорожно-транспортных травм, самоубийств и убийств.

В период с 2000 по 2019 год число смертей, вызванных НИЗ, увеличилось более чем на треть, с 31 миллиона потерянных жизней до 41 миллиона потерянных жизней - почти 3 из каждых четырех смертей в мире. Аналогичным образом, в 2000 году НИЗ были причиной 47% глобальных лет жизни с поправкой на инвалидность (1,3 миллиарда лет); к 2019 году НИЗ были причиной 63% (1,6 миллиарда лет).

Без ускорения прогресса ни один регион не достигнет целевого показателя ЦУР по смертности от НИЗ к 2030 году, а половина из них все еще не достигнет этого к 2048 году».

Вот такой вывод делает ВОЗ.

Фундаментальная проблема здравохранения в модели развитых стран

Сконцентрировано на лечении и извлекает выгоду из больного. Система здравоохранения заинтересована в росте болезней, потому что лечение приносит основной доход всем участникам здравоохранения, кроме пациентов. Причем, чем дальше, тем больший доход. В той же Молдове. Больницы получают финансирование в зависимости от количества больных и диагноза, что выписывается. Скандал 2018 года, когда врач-педиатр Михай Стратул, в своей странице в Фэйсбуке, обвинил главные детские больницы столицы в постановке неправильных диагнозов, поскольку более сложные диагнозы оплачиваются дороже.

Примечание. Один из специалистов Национальной Кассы Медицинского Страхования так оценивает итоги внедрения системы в Молдове.

В 2013 году, введение «системы DGR в Республике Молдова привело к увеличению числа пролеченных случаев на 5%, индекса сложности на 11%, а так же к снижению средней продолжительности госпитализации на 7,4%.» Данные по 2013 году.

Вывод.

Если в приоритете количество «пролеченных» случаев и система заинтересована в этом, количество больных будет расти. Профилактика никого не будет интересовать, поскольку система не оплачивает профилактику, а оплачивает лечение.

Если в приоритете уменьшение количества больных, увеличение здоровья нации, то приоритет будет отдан профилактическим программам и первичному звену. Больниц должно быть столько сколько нужно, чтобы обеспечить текущей уровень медицинской помощи, не зависимо от количества пролеченных больных.

Парадокс в том, что по отношению к каждому отдельному человеку система может быть крайне эффективной в плане лечения болезней, но по отношению к нации в целом разрушительной.

Наиболее наглядно это видно на примере НСЗ двух стран США и Кубы, которые реализуют два полярных подхода к проблеме.

Два полярных подхода к проблеме здравохранения.

США и Куба.

США. Самое богатое государство в мире, с очень развитой, может самой развитой медициной и технологиями лечения. Но и  с самыми большими затратами на здравоохранение в мире, в том числе и самыми большими затратами в мире на администрирование системы.

Cильнейшее фармацевтическое и медицинское лобби. Которое может организовать продвижение любого лекарства или формы лечения, даже если пользы от него мало или есть масса побочных эффектов.  Примеров множество.  Пациент полностью отдан на откуп системе, все виды самолечения официально запрещены. Поскольку никаких лекарств без рецепта врачей не купишь. Цены на лекарства очень завышены. Но очень развитый теневой рынок лекарств, где можно купить любое лекарство без рецепта, в том числе опиаты                                             

Единственная из развитых стран, где нет охвата здравоохранением всего населения.

Куба  Одна из самых бедных стран, 60 лет под санкциями, минимум ресурсов, всего 10 миллионов населения (примерно 4 Молдовы, если считать, что население Молдовы 2,5 миллиона), которая полностью лечит свое население само, так как кубинцу невозможно уехать лечится в другую страну.  И по политическим соображениям, и по финансовым.

Куба полностью выстраивала свою систему практически с нуля, после того, основная масса врачей эмигрировала в США, после революции (до революции Куба имела хорошие показатели системы здравоохранения только в городах, для обеспеченных и очень плохие в селе).

Основной упор - качественное обслуживание в первичном секторе, оперативное и быстрое лечение в больницах  и последовательная профилактика болезней, посредством множества программ.

Продолжительность жизни.

США. В 2021 году -  76,4 года. С 2020 наметилось снижение. (Доклад Национального центра статистики здравоохранения США за 2022 год.)

Куба: в 1960 году  63,83 года, в 2018 году -  78,72 года (World Bank, 2019). При этом, что важно, рост постоянный и неуклонный в течение шести десятилетий.

Статистика — это всегда некоторая погрешность. Но в рамках статистической погрешности продолжительность жизни практически одинакова.

Затраты.  

США – 17% ВВП.

Куба – 11% ВВП,

В среднем на Кубе на обслуживание одного пациента тратится примерно 450 ( 431) долл. в год, в то время как в США  примерно 9000 (8553) долл.

Стоимость администрирования системы.

По Кубе данных нет. Хотя в литературе указывают на сильную забюрократизированность системы, все же ее стоимость не может быть высокой в силу ряда объективных причин.

На Кубе нет системы страхования, которая сильно удорожает управление системой.

Система здравоохранения централизована, что снижает затраты.

По США затраты известны - 30% от всех затрат. То есть, 750 миллиардов долларов уходит только на администрирование. Невообразимая сумма.

Охват населения здравоохранением.

Куба – 100% (как по количеству людей, так и по видам болезней. Лечат все, в том числе и стоматологию)

США – 85-90%. Но это формальный показатель. Реально, нужно учесть, что большинство страховок не охватывает все виды болезней и всю стоимость лечения.  Пациенты постоянно доплачивать. Суммы вирируют от небольших, до очень больших. 

То есть. Формально 90% охвата, в реальном пересчете – 50-60%.                              

Дополнительно несколько фактов о кубинской системе.

1. Куба на 70% обеспечивает себя лекарствами. С нуля создана фармацевтическая промышленность в составе: 19 научно-исследовательских фирм и 41 фабрики.  Медицинские товары поставляются в 50 стран мира.

2. Около 30 тысяч врачей Кубы работает во множестве стран.

3. Набирает оборот медицинский туризм. Услуги медицины, оказываемые на Кубе, признаны на международном уровне в восьмидесяти государствах мира.          

4. НСЗ Кубы признана ВОЗ одной из лучших в мире. Является моделью для стран Латинской Америки.

Вывод. НСЗ США это крайний пример системы построенной на извлечении прибыли из самого факта существования больного. Результаты демонстрируют ее неэффективность в соотношении результат затраты. Такую систему может себе позволить не просто богатое государство, а очень богатое.

Кубинская система намного более эффективна в плане соотношения затраты результат. А главное, она более соответствует принципу – здравоохранение должно быть охраной здоровья и лечением больного, а не бизнесом на больных.

НСЗ как экспортная отрасль.

Но может ли кубинская модель существовать вне Кубы? Да может.

Куба, при поддержке ВОЗ, последовательно продвигала свою модель здравоохранения в Латинской Америке. Многие моменты этой модели приняты странами ЛА.

Например.  Весной 2023 года, Мексика, Куба и Колумбия договорились о создании Агентства по регулированию лекарственных средств и медицинских устройств Латинской Америки и Карибского бассейна (AMLAC).

Основная цель, достижение самообеспечения в области здравоохранения стран региона. AMLAC в качестве механизма, должен способствовать региональной интеграции посредством сближения санитарных норм и условий доступа качественным лекарствам и медицинским устройствам.

Благодаря опыту Кубы страны региона не только обеспечивают во все большей степени свои потребности в здравоохранении. В этих странах развивают, и очень интенсивно медицинский туризм.

Среди лидеров,           Панама, Бразилия, Мексика, Ямайка, Венесуэла. Фактически создается кластер государств, экспортирующих медицинские услуги. (Интересно, что Венесуэла экспортирует услуги пластических хирургов, так как в самой Венесуэле они востребованы и в стране много специалистов).

Молдова.

После развала 90-х, введение страховой медицины позволило стабилизировать ситуацию.

Однако, общая слабость экономики страны, с постоянно уменьшающимся населением, и фундаментальные недостатки НСЗ, построенной на страховании, не позволит полностью стабилизировать систему. Страхование не может полностью обеспечить финансирование НСЗ. И еще долго не сможет.

Фактически НСЗ Молдовы сейчас находится на развилке. Или она пойдет по пути перманентного кризиса или же будет выходить на путь стабильного развития.           

Чтобы выйти на путь стабильного развития необходимо учесть следующее:

Хорошие врачи, хорошие медицинские технологии еще не означает хорошую НСЗ.

НСЗ построено только на страховании чрезвычайно дорогая. И самое главная она дефицитна. В ней постоянно не хватает мед персонала, возможностей (напомню развитые страны импортируют мед персонал), не все население имеет равный доступ к медицинской помощи.   

Развитые страны могут компенсировать дефицит быстрым выделением денег, поскольку в их распоряжении неограниченные финансовые возможности. Бедные страны должны развивать свои НСЗ планомерно.

Основные направления переустройства НСЗ. 

1. В основу здравоохранения необходимо положить принцип охраны и улучшения здоровья и предупреждения болезней.

2. Первичное звено, ранее выявление болезней и профилактические программы должны стать основой НСЗ (В Молдове есть успешные опыты в этом направлении).

3. Управления системой необходимо упростить и удешевить.

4. Необходим создания аналитического ядра системы в виде института или группы организаций. 

5. Необходимо увеличивать возможности системы, в том числе образовательные возможности. Нужно выпускать больше медицинских работников всех уровней.

6. Расширить возможности фармацевтической промышленности Молдовы.

7. Расширить возможности выращивания сырья для производства лекарств.

8. Увеличить объём финансирования и довести его до среднеевропейского уровня.

9. Страхование должно присутствовать в системе. Но страхование должно стимулировать людей на занятие своим здоровьем. Основой финансирования должен быть бюджет и экспортные поступления.

Поскольку НСЗ ориентированная на здоровье обладает избыточными возможностями, НСЗ может стать основой экспорта медицинских услуг. Тем самым отрасль может стать одной из базовых отраслей экономики Молдовы. Спрос на медицинские услуги международного уровня по доступной цене в мире огромный. В том числе в европейских странах.

Но для этого необходима политика, нацеленная на результат.